重构医疗资源 助推城镇化医改

近日，卫生部召开2013年全国卫生工作会议，部署了今年医疗卫生改革路线图。2013年的医改路线图，无疑旨在用改革攻坚所释放的红利增加居民的福祉。如这次会议要求各级政府对新农保参保人的补贴增加到人均280元，将肺癌等20种重大疾病纳入大病医保范围，新农合参保者的补偿标准比不低于70%，且个人负担费用部分，再由大病保险按不低于50%的比例给予补偿，在基层医疗机构普及使用基本药物，二三级医院要分别达到40～50%和25～30%等，都将有助于缓解居民医疗支出成本过高等问题。

随着新型城镇化的发展和农民加速市民化，未来城市将面临更为突出的医疗支出性风险。通过医改释放改革红利提高人民福祉，无疑是适应新型城镇化发展等的务本选择。然而，近年来医改知易行难，看病难和看病贵等依然突出的直接原因是，政府公共医疗支出的长期不到位，及公共医疗卫生费用的分配不合理等。根据世界银行发布的全球各国医疗卫生数据显示，2009年中国医疗总支出占GDP的4.6%，而包括政府财政和医保支出在内的公共卫生医疗支出仅占总支出的50.1%，其中政府财政在医疗上的支出占比仅为GDP的0.98%，显著低于发达国家8～15%的公共医疗支出水平，凸显出近年来的医疗体制改革并未改善医疗消费支付体系的“国退民进”问题。

以基本药物制度为例，尽管发改委等通过严控基本药物价格，以减轻居民负担，但由于大量对肿瘤等慢性病有效的药物不在基本药物目录内，导致了基本药物制度不仅未有效改善居民看病贵问题，反而增加了居民的自付水平。如2013年的医疗卫生改革提出在所有医疗机构提高基本药物用药量，但二三级医院的基本药物用药最高也仅50%，很难有效降低居民看病贵问题。同时今年加大了对新农保参与者的大病报销比重，但因大量对慢性病有效的药不在医保范围，导致患者实际需自付90%左右的真实医疗支出，因此额外的50%自费报销实际仅占患者真正自付费用的一小部分；退一步说即便患者所有自付费用都可通过大病医保报销一半，很多农民患者也支付不起另外一半费用，因为目前恶性肿瘤的平均治疗费用在15万元以上，对农民家庭来说是天文数字。

不仅如此，目前政府基于财政的公共医疗卫生支出的分配绩效，也牵制了居民分享医改红利的福祉。如政府的公共医疗支出，部分用于机关事业单位员工的公费医疗，部分用于公立医院的补贴，部分用于公共医疗卫生的基建等，以2012年中央财政用于医疗卫生的2035亿元的支出为例，能真正用于直接服务居民的支出相对有限。

而大量财政公共医疗支出用于公务员的公费医疗和医疗卫生基建等，不仅导致医疗资源的浪费性使用，即享受公费医疗的公务员和老干部，大量占用医院的床位等，而且增加了医院走出以药养医经营模式的难度，即由于政府公共医疗支出比重下降和分配不合理，卫生管理部门以允许医院以药养医，而换取医院对减少财政补贴的支持。而这种以药养医一方面扭曲了医疗市场价格，导致医生的医疗服务价格和医生收入低，而药价奇高，及医院不愿售卖基本药物，另一方面以药养医实际上蜕变成一种体制外补体制内的价格剪刀差，增加了居民的看病贵和看病难。可见，在不增加政府公共医疗支出下，今年要把取消以药养医试点县的规模达到全国县总数的50%以上，可谓知易行难。

由此可见，目前政府公共医疗支出不足和分配不合理，导致推进中的医改面临着复杂的利益纠葛。而要有效推进医疗体制改革，前提是政府持续提高公共医疗卫生支出，并取消公务员和老干部的公费医疗待遇，把公务员和老干部纳入现行的医保体系，推进公共服务均等化改革，以适应加快推进新型城镇化、统筹城乡经济社会发展的总体要求。

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